Ordenanza Nº7066/23

Ordenanza Nº 7066/23

Moreno, 16/11/2023

VISTO el Expte. H.C.D. N° 35.539/2023, sobre creación en el ámbito del Municipio de Moreno el Programa para la identificación temprana de embarazo con alto riesgo de PE (Preeclampsia); y

CONSIDERANDO que a través del tiempo la Hipertensión asociada al embarazo, puntualmente la Preeclampsia, patología exclusiva de la gestación, se convirtió en una de las principales causas de morbimortalidad materno-perinatal en el mundo, en la Argentina y en el Municipio de Moreno.

QUE la Preeclampsia (PE) se define clásicamente como una hipertensión que aparece después de las 20 semanas de gestación y se acompaña de proteinuria. Se cataloga como preeclampsia grave cualquier hipertensión que se acompañe de algún signo o síntoma de afectación multiorgánica (alteraciones de parámetros de laboratorio o afecciones fetales). La proteinuria puede ser una manifestación tardía de la enfermedad y no estar presente en fases precoces. La severidad de la proteinuria no está correlacionada con la severidad de la Preeclampsia, por lo que la proteinuria masiva (˂5 gr) ha sido eliminada de los criterios de gravedad. Además, la proteinuria puede estar ausente hasta en el 10% de la Preeclampsia y en el 20% de la eclampsia.

QUE se estima que el 10% de las personas gestantes desarrollan trastornos hipertensivos, de las cuales el 5% del total representan los casos más severos.

QUE la PE aparece en un 2-5% de los embarazos y actualmente se le atribuyen más de 75.000 muertes maternas a nivel mundial cada año, siendo la mayor causa de morbilidad y mortalidad materno-fetal.

QUE cuanto más precoz es su aparición mayor asociación con restricción del crecimiento intrauterino y con parto prematuro iatrogénico. De esta manera ocupa un lugar primordial en la agenda de quienes se dedican al cuidado, acompañamiento y atención de las personas gestantes.

QUE resulta de suma importancia realizar métodos de tamizaje predictivos de preeclampsia y cuanto más precoz se realice el cribado, mayor la oportunidad de implementar un tratamiento farmacológico para intentar prevenir las complicaciones que impactan negativamente, a corto y largo plazo, sobre la salud de la persona gestante y su hijx.

QUE la PE se puede clasificar en PE pretérmino, cuando el parto se produce  antes de las 34 semanas de gestación y en PE a término, cuando el parto se produce en las 34 semanas de gestación o posterior a estas. Es la preeclampsia pretérmino la que se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad perinatal y a un elevado riesgo materno tanto a corto como a largo plazo.

Características: El aporte sanguíneo principal del útero proviene de las arterias uterinas derecha e izquierda, que se ramifican para formar, en este orden, las arterias arcuata, radial, basal y espiral.

En el embarazo, el blastocisto se implanta en el endometrio materno. En la capa externa del blastocisto se desarrolla el trofoblasto, este sustituye el revestimiento endotelial y destruye el tejido músculo-elástico en las paredes de las arterias espirales, de forma que estos vasos estrechos y tortuosos se transforman en grandes canales carentes de músculo, incrementando así el flujo sanguíneo a la placenta.

Este proceso fisiológico ocurre en dos etapas: la primera oleada de invasión trofoblástica afecta a las arterias espirales de la decidua (endometrio del embarazo) y comienza en octava semana de gestación, mientras que la segunda implica a las arterias espirales situadas en el tercio interno del miometrio y ocurre a las 14-18 semanas.

En la PE, particularmente en la PE pretérmino, el proceso fisiológico de la placentación es deficiente. Contrariamente a la PE a término, que se caracteriza por una placentación deficiente, en la PE a término la placentación generalmente es normal. En mujeres con trastornos como la hipertensión arterial crónica ya hay una disfunción endotelial incluso antes del embarazo. En estos casos, la PE se puede desarrollar en ausencia o con un menor grado de placentación deficiente.

QUE el uso profiláctico de aspirina a dosis bajas para la prevención de la PE se ha estudiado ampliamente. Un meta-análisis mostró que la administración de aspirina a dosis bajas en embarazos de alto riesgo conseguía reducir un 10% la incidencia de PE. Sin embargo, en la mayoría de estudios, la aspirina se inició después de la semana 16 y a una dosis inferior a 100 mg diarios.

QUE en cambio, otros meta-análisis mostraron que la aspirina iniciada antes de la semana 16 conseguía reducir a la mitad la tasa de PE, mientras que si se iniciaba tras la semana 16 no había un beneficio significativo. Además, el efecto beneficioso de la aspirina era dosis-dependiente, con una mayor reducción en la incidencia de PE cuando la dosis era superior a 100 mg diarios.

QUE en distintos procesos históricos, se utilizaron distintos elementos como profilaxis o analgésicos:

●             En 1543 AC los egipcios usaban extracto de sauce como analgésico.

●             En 400 AC Hipócrates utilizaba el polvo que extraía de la corteza y las hojas del sauce para tratar cefaleas, dolores y fiebres.

●             En 1828 Johann Buchner, en la Universidad de Múnich, extrajo el ingrediente activo del sauce y lo llamó salicina (término latino para sauce).

●             En 1915 Bayer creó las pastillas de aspirina.

QUE en la actualidad, la identificación temprana de embarazos con alto  riesgo de PE pretérmino y la toma de medidas necesarias para reducir la prevalencia de esta enfermedad se considera uno de los desafíos más importantes de la obstetricia moderna.

QUE para entender los mecanismos que promueven el desarrollo de la PE, resulta primordial conocer cómo se establece y se mantiene una gestación no-patológica. Un embarazo sano depende de la habilidad de adaptación del sistema cardiovascular materno a las crecientes necesidades del desarrollo de la unidad útero-placental-fetal. Se produce una vasodilatación materna generalizada con el objetivo de aumentar el aporte sanguíneo en el útero durante la gestación, garantizando así la sangre y los nutrientes necesarios para el feto y para la placenta en crecimiento.

Durante el embarazo normal, las células de citotrofoblasto derivadas del feto migran a través del endometrio y del miometrio, siendo en este último donde invaden y reemplazan al músculo liso y a las células endoteliales de las arterias espirales uterinas. En este punto se produce el remodelamiento de estas arterias, pasando de ser vasos de alta resistencia y diámetro pequeño, a convertirse en vasos más grandes, de mayor capacidad y carentes de músculo; incrementando así el flujo sanguíneo a la placenta. Cuando estos procesos de vasodilatación y remodelación vascular no son suficientes, pueden surgir complicaciones.

Así como la PE-pretérmino se caracteriza por una placentación deficiente, en la PE a término la placentación generalmente es normal. En mujeres con trastornos como la hipertensión arterial crónica, ya hay una disfunción endotelial incluso antes del embarazo. En estos casos, la PE se puede desarrollar en ausencia o con un menor grado de placentación deficiente; la disfunción endotelial preexistente se exacerba debido a la sobrecarga fisiológica de la gestación, puesto que el embarazo normal conlleva cierto grado de respuesta inflamatoria sistémica.

QUE la Fetal Medicine Fundation, ha diseñado un cribado de predicción de PE combinando características maternas, historia clínica y marcadores biofísicos, con una sensibilidad superior al 80%, este identifica un grupo de riesgo en el que se le puede indicar un tratamiento preventivo, logrando reducir sustancialmente la incidencia de PE temprana como tardía. Generando un impacto positivo en la salud y calidad de vida de las personas gestantes y sus hijxs. Dicha estrategia preventiva se implementa en diferentes partes del mundo, y de nuestro país, principalmente en el ámbito privado.

QUE en los últimos años, en distintos distritos de la provincia de Buenos Aires, en el segundo nivel de atención se logró implementar el Screening de PE, logrando detectar en forma temprana y oportuna a las personas con mayor probabilidad de desarrollar la patología en cuestión. Un ejemplo a citar es la experiencia del Municipio de La Matanza en 2014, donde se implementó el screening de PE en las instituciones de salud del distrito, inicialmente se sensibilizó a los equipos que formarán parte del proceso, se informó a la comunidad y mediante consentimiento informado accedieron quienes deseaban realizarse el cribado. Una vez iniciado el screening los datos se cargan al programa Astraia, y el cálculo de riesgo. El seguimiento de las personas gestantes de riesgo se extendió hasta los 45 días postparto. Detectaron un 9,1% de personas con riesgo elevado para PE y un 20% de riesgo elevado para desarrollar RCIU. Concluyeron que la fortaleza del screening reside en su función preventiva junto con un seguimiento y acompañamiento personalizado y en el peor de los escenarios identificarlas antes de que se produzcan complicaciones materno- fetales.

QUE el cribado recomendado en la actualidad permite la estimación de los riesgos de preeclampsia específicos de cada paciente mediante el empleo del teorema de Bayes para combinar el riesgo a priori de las características maternas y el historial médico (factores maternos) con los resultados de diversas combinaciones de mediciones biofísicas y bioquímicas que se realizan en diferentes momentos durante el embarazo.

QUE el corredor sanitario del distrito de Moreno se encuentra constituido por el Primer Nivel de Atención con 42 centros de salud, un Hospital General de Agudos Mariano y Luciano de la Vega con una Maternidad y Neonatología IIIB 2 y  Maternidad Estela de Carlotto Nivel II.

QUE en Moreno, en el mes de Noviembre del año 2020 se dio inicio a la implementación del Screening de Preeclampsia en el primer Nivel de Atención,  estrategia preventiva implementada en el mundo y en distintos municipios de la provincia de Buenos Aires, como se relató con antelación,  en el Segundo Nivel de Atención, constituyendo esto una innovación en la estrategia de abordaje de la problemática y disposición de los recursos para ello.

Esto fue implementado por etapas: Inicialmente se comenzó en tres centros de salud de diferentes zonas sanitarias 4 incluyendo solo a la población del respectivo centro de salud que inicie y sostenga el control prenatal en dicho centro. Posterior y gradualmente se incluyó dos zonas sanitarias nuevas a la estrategia, en el mes de diciembre del 2021 se encontraba implementado en 4 de 6 zonas sanitarias. Terminando la incorporación de todas las zonas sanitarias en el año 2022.

QUE actualmente, el municipio cuenta  con ocho operadores médicos que realizan este estudio. En el transcurso del año 2022 fue certificada una licenciada obstétrica por la Fetal Medicine, la misma se encuentra realizando dichos estudios en la zona de Cuartel V, previa capacitación y supervisión del coordinador médico de Diagnóstico por imágenes. Es preciso destacar  que en la zona sanitaria de Trujui realiza desarrolla sus tareas otro licenciado  en obstetricia que realizó sus prácticas en el Hospital Héroes de Malvinas. Con este aporte, suman un total de  diez operadores que hacen posible la implementación del screening de  preeclampsia en el primer nivel de atención.

QUE la Dirección General de Maternidad e Infancia se encarga de realizar la propuesta de distribución del Ácido Acetilsalicílico  (AAS) a los CS. La entrega es mensual y nominalizada.

Para realizar esta distribución, los CS envían semanalmente el protocolo de screening y este se carga en un drive . Los estudios del primer cribado con resultado de alto riesgo son las usuarias que van acceder a la entrega del AAS hasta la semana 36.

QUE la implementación de esta estrategia en el periodo comprendido entre el mes de noviembre del año 2020 hasta diciembre del 2022 permitió: un total de 1341 Screenings de primer trimestre, a personas gestantes que realizan los cuidados prenatales en cualquier centro de salud del Municipio de Moreno.

De estos finalizaron su gesta 774 personas de las cuales 27,4% (N212) presenta Riesgo elevado para PE en el screening de primer trimestre, el 12,4% (N96) realizaron el segundo screening de los cuales el 16,6% (N16) sostienen el riesgo elevado para PE.

QUE en cuanto al desarrollo de la patología en cuestión del grupo que presenta riesgo elevado para PE el 9,9% (N21) fue diagnosticada con este trastorno hipertensivo exclusivo del embarazo, de las cuales 2 usuarias requirieron cuidados intensivos.

Respecto del  grupo que arroja Bajo Riesgo para PE en el screening de primer trimestre (N561) desarrollaron PE 0,7% (N4) de las gestantes de las cuales requirieron cuidados intensivos 2 de ellas.

QUE una de las complicaciones frecuentes de la preeclampsia que afecta a los recién nacidos es la prematurez iatrogénica (la cual ocurre ante la necesidad de finalizar una gestación por la severidad del cuadro hipertensivo y el compromiso de la vida materno- fetal) En este caso se observa un 2,9% (N23) de nacimientos producidos antes de las 34 semanas de los cuales el  34,8% (N8) presentaron diagnóstico de PE. Se registra un predominio considerable de nacimientos de término en un  68.4% (N529). con una faltante de datos del 28,7% (N221).

En dicho periodo sólo se registró un feto muerto por desprendimiento de placenta normoinserta. Respecto de las vías de finalización se registra un 34,4% de Partos vaginales, 31,3% de cesáreas, 0,3% de abortos y un faltante de datos de 34,1%.

Datos estadísticos de la estrategia desarrollada:

(GRAFICO 1 VER EN ANEXO)

(GRAFICO 2 VER EN ANEXO)

(GRAFICO 3 VER EN ANEXO)

(GRAFICO 4 VER EN ANEXO)

QUE esta experiencia innovadora que viene realizando el estado municipal, ha demostrado resultados alentadores en la detección y el tratamiento de la patología estudiada, y requiere institucionalizarse como parte de los procedimientos médicos realizados en el primer nivel de atención para garantizar la continuidad de la estrategia. 

POR TODO ELLO, el Honorable Concejo Deliberante de Moreno, en uso de sus atribuciones legales sanciona la siguiente:

ORDENANZA

ARTÍCULO 1°: Créase en el ámbito del municipio de Moreno el programa para la  identificación temprana de embarazos con alto  riesgo de PE (Preeclamsia) en el primer nivel de atención del sistema público de salud.

ARTÍCULO 2°: La autoridad de aplicación de la presente ordenanza será la Secretaría de Salud y Ambiente del Municipio de Moreno.

ARTÍCULO 3°: Invítese a otros efectores de salud públicos y privados a incorporar la estrategia del SCREENING de preeclampsia en sus prácticas cotidianas.

ARTÍCULO 4°: Facultase al Departamento Ejecutivo  reasignar las partidas presupuestarias correspondientes para garantizar el funcionamiento de dicho programa.

ARTÍCULO 5°: Facultase al Departamento Ejecutivo a realizar convenios con instituciones educativas o sanitarias para la implementación de la estrategia y su ampliación.

ARTÍCULO 6°: Comuníquese al Departamento Ejecutivo, regístrese y archívese.

SALA DE SESIONES DEL HONORABLE CONCEJO DELIBERANTE DE MORENO, 16 de Noviembre de 2023.

PROF. CASTRO ISAMAEL                 BELLOTTA, ARACELI
     Secretario                                               Presidenta
Comunicado al D.E el día 29/11/2023
Promulgada mediante el Decreto N° 4778/23 de fecha 29/11/2023

Anexos