Decreto Nº453/18

Decreto Nº 453/18

Coronel Rosales, 23/11/2018

Visto

Al estado del Expte S-326/17 corresponde emitir el acto administrativo respecto al hecho acontecido el día 24 de agosto de 2017 en  el Establecimiento educativo N° 18 de la Localidad de Pehuén-Co, con respecto al fallecimiento de la Sra. Marta Torales, quien fuera empleada de dicha institución y sufriera ese día un paro cardiorrespiratorio, habiéndose cuestionado la conducta de agentes municipales que prestan servicio en la sala médica de la mencionada localidad, sobre todo en relación a la supuesta tardanza del chofer de la ambulancia de dicha sala, siendo el mismo el Sr. Claudio Auday, Legajo 3020, por haberse encontrado ausente de su puesto de trabajo, estando el mismo de guardia activa por 48 horas, y por ello haberse demorado en llegar a la escuela nombrada, según lo manifestado en la nota que se acompaña a fs. 2 por quienes fueran compañeros de trabajo de la Sra. Torales.

Considerando

Que se inician los actuados con la Nota que se acompaña a fs. 2 y 3 dirigida al Sr. Intendente de la Municipalidad de Coronel Rosales, Lic. Mariano Cecilio Uset, por empleados de la escuela N° 18 de la Localidad de Pehuén-Co y quienes fueran compañeros de trabajo de la Sra. Marta Torales, con fecha 29 de agosto de 2017, a fin de que se instruya el sumario administrativo que corresponda.

A fs. 08 se procede a abrir la causa a prueba, llamándose a prestar declaración a varias de las personas que fueron compañeros de trabajo de la Sra. Torales y que además estuvieron presentes el día en que aconteció el hecho que se investiga. Como primera medida fue llamada a declarar la Sra. Bidondo Sonia Liliana, quien es docente de la escuela mencionada anteriormente. A fs. 09/10 se presenta a prestar declaración la Sra. Bidondo quien manifiesta en relación al hecho que se investiga, lo siguiente: "Siendo las 08:00 hs de la mañana entramos a trabajar, estábamos un grupo de compañeras, y en eso ingresó la Sra. Marta Torales, que lo hacia en su bicicleta como era habitual y se dirigió a su puesto. Al segundo viene la docente María Muñoz y me dice que Marta estaba descompuesta, en eso fui a verla y le dije a María que llame a la ambulancia. Siendo las 08:05 hs. María llama a la ambulancia con su celular. La veíamos a Marta que estaba muy descompuesta, muy sudorosa, casi ni nos hablaba, y también vomitó, lo único que hacíamos era darle aire, estábamos con ella 4 personas, el resto de los compañeros estaban afuera esperando la ambulancia. Los que estábamos con ella, fuimos, la Directora Lidia Zito, la asistente educacional Alicia De Celis, y la portera Norma Largeaud. Nuestra compañera María, como veía que la ambulancia no venía, fue ella en su auto particular a pedir ayuda, creemos que esto ocurrió entre las 08:15 o 08:20 hs, y entre las 08:30/35hs llegó la ambulancia con el chofer y el enfermero. Ingresan con la camilla a la escuela, y le colocan un aparato en el dedo, para verificar la oxigenación en sangre, y la colocan a ella en una camilla para trasladarla a la sala médica. Yo soy la persona que la acompaño, y me dicen que vaya adelante con el chofer, en eso el mismo me pregunta quien había mandado a María a hacer quilombo, refiriéndose a la maestra que había ido a pedir ayuda hacía un rato, además me dice que porque existiendo tantos vehículos ahí en la escuela, no la habíamos llevado nosotros, ante esto le respondo que no nos animamos a hacer eso porque la vimos muy descompuesta. Cuando llegamos a la sala médica, la cual queda a dos cuadras, el enfermero le hace una serie de preguntas a Marta, como siempre estuvo consiente, y por ejemplo le pregunta, su edad, si tomaba alguna medicación, si tomaba pastillas para adelgazar, etc. Todo esto lo hace en el pasillo de la sala. El enfermero le dice que prepare el aparato para realizarle a la paciente un electrocardiograma , como no lo ruedo enchufar donde estaban, se trasladan a una habitación, donde supuestamente se lo realizan pero yo ya no vi más nada. Lo único que me manifiesta el enfermero que era muy probable que la trasladen al Hospital Eva Perón, entonces llamo a la Directora de la escuela y le cuento  lo sucedido, además le pregunto si debería avisarle a su hija, y me dice que si. Entonces la llamo a, Olaya y le cuento lo sucedido. Yo para esto ya estoy afuera de la sala, cuando vuelvo a ingresar, veo la puerta donde estaba Marta, y la observo a ella sentada, yo no me imagino la gravedad de la situación, porque no vi nada que me lo indicara. Aproximadamente a las 09:10 hs veo ingresar al Dr. Emilio y además estaban en la sala un matrimonio que estaban con las dos hijas, esperando al médico para ser atendidos. Cuando el médico ingresa lo hace normalmente no como si estuviera en una emergencia. En eso no habrán pasado mas de cinco minutos y sale el médico, me llama y me pregunta si yo era la persona que acompañaba a Marta, le digo que si, en eso me indica ir a otra sala, me hace sentar, y me dice, la señora tuvo un paro cardíaco, murió. En eso inmediatamente llamo a la directora y le comentó lo que sucedió, e inmediatamente se dirige hacia la sala con la asistente. El médico la recibe, le muestra el electrocardiograma que le habían realizado a la Sra. Torales, y dice, acá esta, acá se ve. Después llamamos a la hija, y la esperamos y fuimos nosotros quienes le contamos lo ocurrido."

A fs. 11 se presenta a prestar declaración, la Sra. María del Carmen Muñoz quien manifiesta prestar servicio en la escuela N° 18 de Pehuen-Có y en cuanto al hecho en cuestión sostiene "Yo la encuentro descompuesta, porque estaba sentada y le pregunto que le pasaba y ella me dijo que le dolía el pecho, estaba sudada y agitada, en eso corrí a avisarle a mis compañeras, ellas se dirigieron enseguida y llamamos a la ambulancia, eran las 08:05 hs. A los diez minutos, esperando impacientes a la ambulancia, me dirijo a la sala médica en mi auto particular, ahí me encuentro con el enfermero de turno, Walter Acoria , y le manifiesto que había pedido la ambulancia, ante lo que el me responde' " ustedes tienen que entender que no tengo servicio de emergencia las 24 hs. ...." Cuando salgo de la sala y me dirigía hacia la escuela, me cruzo con el ambulanciero en su auto particular, quien recién iba para la sala médica. Mis compañeras que estaban afuera de la escuela también vieron al ambulanciero Claudio Auday, que se dirigía recién ese momento hacia la sala médica. Cuando llegó a la escuela, habrán transcurridos unos 20 a 25 minutos. Una vez que llegó la ambulancia, con el enfermero y el chofer de la misma, entonces le colocan un aparato en el dedo a Marta, y ésta se levanta de la silla donde estaba sentada y se acuesta en la camilla. Después se dirigen hacia la sala médica con mi compañera Sonia Bidondo, como a la hora llama mi compañera Sonia a la directora, Lidia Zito, y le dice que tiene malas noticias, entonces la Directora junto con la Orientadora educacional, Sra. Alicia De Celis, se dirigen inmediatamente a la sala médica y se les comunica que la Sra. Marta Torales había fallecido, luego vuelven a darnos la noticia a nosotras."

A fs. 12 se presenta una nota al Sr. Secretario de Salud de la Municipalidad de Coronel Rosales, Dr. Carlos Esteban Gabbarini, con fecha 31 de octubre de 2017, la cual es contestada mediante nota de fecha 13 de noviembre de 2017. Informando que el Sr. Walter Acoria, enfermero, legajo 3671, es personal mensualizado, y cumple una jornada de 42 horas en la Sala médica de Pehuen-Có, siendo su modalidad de trabajo la de 48 horas de guardia activa por 96 horas de descanso, siendo los días rotativos en tres enfermeros. Asimismo se informa que el agente Claudio Auday es chofer, legajo 3020, personal de planta permanente, cumple su jornada de 48 horas en la ambulancia destinada a la sala médica de Pehuen-Có con guardias activas, una semana lunes, martes, viernes , sábado y domingo y a la semana siguiente miércoles y jueves, y así alternando con el otro chofer.

Ante el requerimiento de fs. 15 se acompaña a fs. 16/17 copia del parte diario de los agentes Claudio Auday y Walter Acoria, enviado a esta instrucción por el Departamento de Personal, en sus funciones en la sala médica de Pehuen- Co , en el período que va desde el día  21 de agosto al 28 de agosto de 2017.

A fs. 25 presta declaración la Sra. Norma Beatriz Largeaud,  quien presta servicio en la escuela N° 18 de la Localidad de Pehuen-Có, resultando coincidente con el resto de los testimonios, aunque sin precisar horarios.

A  fs. 28/29 se presenta a prestar declaración la Sra. Alicia Andrea De Celis, quien presta servicio en la escuela N° 18 de fa Localidad de Pehuen-Có, siendo conteste con el resto de los testimonios, indicando que a Marta Torales la vio ya sentada en una silla, muy pálida y sudorosa; que se retiró del lugar porque eran muchas personas. Luego refiere dichos de terceros.-

A fs. 30/31 presta declaración el agente Claudio Enrique Auday, quien cumplía función de chofer de ambulancia en la sala médica de Pehuen-Có, en el momento de suceder el hecho objeto de investigación, y en lo que interesa a la cuestión objeto de investigación, sostuvo lo siguiente: "Si reconozco haber estado de guardia esos días, tome la guardia el día 23 de agosto del corriente a las 08:00 horas y salí el día 25 de agosto del corriente a las 08:00 hs. Nuestra situación siempre fue un poco compleja, porque durante la guardia siempre había un solo chofer durante esas 48 horas, y nunca se nos dijo exactamente como debíamos manejarnos, ya que por ejemplo, la sala médica no cuanta con un lugar, como una habitación donde poder descansar, o un lugar para almorzar, por lo que yo permanecía durante toda la mañana en la sala, y más o menos a la una del medio día, me iba al almorzar a mi domicilio, luego volvía un rato a la tarde y me quedaba unas horas, y luego me iba a dormir a mi casa. Pero ante cualquier situación de emergencia me llamaban." A otras preguntas indica que fue él, junto al enfermero a buscar a la Sra. Marta Torales a la escuela N° 18, en la ambulancia; que tardamos no más de tres a cuatro minutos ya que son dos cuadras de distancia entre ambos establecimientos." Agrega: "Para mí no hubo ninguna demora. En todo caso lo que se entendió por una demora pudo haber sido, porque para mi cuando llaman de la escuela pidiendo la ambulancia, a los dos minutos va una maestra María Muñoz a la sala médica y al solicitar la misma, ella entiende que hay demora cuando yo en ese momento estaba llegando en mi vehículo particular e ingreso por la parte de atrás de la sala y en eso me encuentro con el enfermero de guardia que me cuanta lo sucedido, por lo que habremos tardado cuatro/cinco minutos, entonces nos fuimos para la escuela con el enfermero. Quiero dejar por sentado que yo vivo cerca, tanto de la sala médica como de la escuela, por lo que tardó en llegar entre 3 a 4 minutos más no, desde que me llamaron. A otras preguntas se explaya sobre el estado de Marta Torales en la sala médica, siendo coincidente con demás declaraciones. Luego agrega que: "... Finalmente se le realiza el electro, se la vuelve a revisar, se le toma la presión y se le coloca nuevamente el oxímetro y se tiene un diálogo con la paciente y se le pregunta si había desayunado y que desayunó. Cuando se le termina de hacer el electro, el enfermero se va a la enfermería y yo me quedo con la paciente, porque la camilla, no es fija, tiene rueditas y por ahí la misma se podía caer. Al rato vuelve el enfermero y me pide que busque un suero y me dice que la vamos a trasladar a Punta Alta, voy a buscar el suero y cuando vuelvo, veo que la paciente ya estaba entrando en paro, entonces el enfermero me pide que le haga masajes en el tórax y el agarra el ambú para hacerle las insuflaciones. En ese momento cuando estábamos haciendo el RCP llega el médico, porque tengo entendido que cuando yo me quede solo con la paciente, el enfermero había llamado al médico, Dr. Girardi Emilio. Se siguió haciendo RCP un rato hasta que ya no hubo nada más que hacer.

A fs. 32/33 presta declaración el agente Walter Elio Acoria, quien se desempeñaba en el momento del hecho que se investiga como enfermero de la sala médica, quien —entre otras consideraciones- indica: "Si reconozco haber estado de guardia esos días en la sala médica de Pehuen-Có. Las guardias son activas, se permanece en la sala las 48 horas, y yo estuve presente toda la guardia. Con referencia a la cuestión que se investiga, indica :”..se requirió la presencia de la ambulancia en la sala médica. Yo fui quien atendió el llamado de una mujer que solicitaba la ambulancia, creo que eran aproximadamente 08:05, y solamente me expresa que había una persona descompuesta en la escuela.” “.. Si yo fui con la ambulancia y con el chofer. Cuando llegué la encontré sentada en una silla, y estaba el resto del personal ahí con ella. Le hice control de signos vitales, le tomé la presión, le coloqué también el oxímetro digital, que es el que nos muestra el oxígeno que el paciente posee en sangre y la frecuencia cardíaca, y pude ver que estaba todo normal. Le dije que la llevaba a la sala para hacerle otros controles, ante esto la Sra. Torales quiere ir caminando y le digo que no, entonces llame al chofer y le pedí que me alcance la camilla, y la subimos a la ambulancia y nos fuimos a la sala médica. La Sra. Torales fue acompañada por una maestra creo que era Bidondo de apellido.- A otras preguntas se expresó en sentido similar al Sr. Auday y resto de personas que declararon y agrega: "Le pregunté si tomaba alguna medicación me dijo que no, también le pregunté si fumaba y me dijo que si, que poco, pero si, ante eso le pregunto que le había sucedido, entonces ella me cuenta que sentía un malestar en el estómago, y que había vomitado y eso le había generado un alivio, me dice que esa molestia que tenía en el estómago durante el fin de semana lo tenía en el pecho. El día lunes dice que le dolía el pecho y la mandíbula, y el día martes me cuenta que como tuvo un fuerte dolor en el pecho no había ido a trabajar, entonces le pregunté si había tomado algún calmante, y me responde que no, que ella se fumaba un cigarro y se le pasaba, el miércoles el dolor bajo del pecho al estómago, y por eso ella había tomado un té de boldo. Todo esto sucede en la ambulancia. Cuando llegamos a la sala, me comenta que estaba un poco sudorosa, porque hacía mucho frío afuera y ella estaba muy abrigada, pero según dice Marta, como había ido en bicicleta creyó que por eso era el sudor. Ante todos estos comentarios de la Sra. Torales, decido hacerle un electrocardiograma, porque para mí se estaba infartando, previo a eso le hice un control de glucemia y le coloque una vía, o sea un suero. Ante esta situación mando a llamar al Dr. Girardi Emilio, para que el evalúe la situación, pero en eso la Sra. que estaba sentada en la camilla, pide acostarse y la ayudamos a acostarse junto con el chofer y ahí hace un paro cardiaco, y justo llega el médico, ante esto el nos pide que hagamos la reanimación de la paciente, y estuvimos haciéndole RCP durante cuarenta minutos y finalmente fallece. El médico es el que le avisa a la maestra que acompañaba a la paciente lo sucedido diciéndole que Torales había fallecido, como así también luego se lo explica a los familiares.-

A fs. 36 a 43 se acompaña copia simple de parte del Sr. Claudio Auday donde muestra una comunicación telefónica por medio de mensajes y llamadas mediante una captura de pantalla de su celular de las conversaciones que mantuvo tanto con su esposa, como así también con la guardia de la sala médica de Pehuen-Có. A fs. 44 adjunta una nota haciendo referencia a lo mencionado anteriormente.-

A fs. 47 Se presenta a prestar declaración el Dr. Emilio Vicente Girardi, y manifiesta sobre lo sucedido conforme las preguntas que se le fueron realizando e indica: "... yo no hago guardia activa, estoy de guardia pasiva todos los días, los 365 días del año, siempre que me encuentre en la Localidad de Pehuen-Co, y ante cualquier emergencia me llaman. Esta guardia pasiva es por voluntad propia, no es que yo tenga la obligación de hacerlo, si debo estar de lunes a viernes pero no los fines de semana, lo que sucede es que como yo vivo al lado de la sala médica, es una costumbre que he adquirido de atender ante la emergencia o hacer una guardia pasiva. Por otra parte cuando yo me ausento de la ciudad, nadie ocupa mi lugar, ni me reemplaza. Luego agrega: "Si, sin duda hubiera fallecido, porque según lo que me relataron con posterioridad al fallecimiento de la señora Torales, la misma ya venía teniendo un infarto desde el fin de semana, donde la misma se descompuso y no se sentía bien.

A fs. 48 se presenta a prestar declaración testimonial el Dr. Carlos Esteban Gabbarini, dando su informe como Secretario de Saludo de Municipalidad de Coronel Rosales.-

A fs. 49 a 56 Se emite el Auto de imputación donde esta Instrucción considera que en virtud de que existen pruebas que efectivamente evidencian el hecho objeto de investigación, tanto por lo expresado en varias de las declaraciones testimoniales, como así también su propia declaración, cabría imputar al agente Claudio Auday, por haber estado ausente en su puesto de trabajo. Siendo que el mismo reconoce expresamente que no se encontraba presente en su trabajo y que habiéndose demorado más o menos minutos que los referenciado, no estaba en la sala médica cuando, según los registros emanados del Departamento de Personal, como así también lo manifestado por el agente mencionado en ese momento estaría en cumplimiento de una guardia de 48 horas que es de carácter activa. Por otra parte también el mismo agente acompaña las copias que corren adjuntas a fs. 36 a 43 del expte. S-326/17, donde se muestran varias capturas de pantalla de su teléfono celular y existen llamadas a la guardia de la sala médica, teniendo en consideración que nadie llama por teléfono al mismo lugar donde se encuentra presente.

A fs. 65 a 72 es notificado el agente.

A fs. 78/80 el Sr. Auday formula descargo y ofrece prueba en escrito patrocinado por el Dr. Pablo José Sposetti, la cual es producida.-

 A fs. 95 consta el dictamen y resolución de la Junta de Disciplina, en el cual se comparte los términos del Auto de Imputación y se resuelve disponer la sanción de tres días de suspensión.-Que en virtud de los elementos expuestos, la instrucción considera imputar al agente Claudio Enrique Auday, Leg.3020, la responsabilidad de los hechos por haber incumplido lo prescripto en el Art. 106 inc. 3 de la Ley 14.656 y lo normado en el art 51 inc. C del Convenio Colectivo de Trabajo Sindicato de Trabajadores Municipales. –

Por ello, EL SEÑOR INTENDENTE DE LA MUNICIPALIDAD DE CORONEL ROSALES, en uso de las facultades que le son propias                                                                                                                                                                                                                                                       DECRETA

ARTICULO 1°: Sancionar con TRES DIAS DE SUSPENSION al agente Auday Claudio Enrique, Legajo Personal N° 3020, quien resulta responsable de haber incurrido en la falta prevista por el artículo Art. 106 inc. 3 de la Ley 14.656 y lo normado en el art 51 inc. C del Convenio Colectivo de Trabajo Sindicato de Trabajadores Municipales, opinión que fue compartida por la Señora Secretaria de Gobierno. -

ARTICULO 2°.- El presente decreto será refrendado por la Señorita Secretaria de   Gobierno.-

ARTICULO 3°.- Regístrese. Tomen conocimiento las Secretarías de Economía, de   Obras y Servicios, de Desarrollo Social y la Salud, déjese constancia de ello en el expediente y por su intermedio notifíquese a las jerarquías inferiores que corresponda. Por el Departamento Personal y Sueldos, notifíquese al agente interesado y regístrese en su legajo.Hecho, archívese.-